KHAIRA MEDICAL Pendaftaran MCU · Mandiri
Form Pasien

Klinik Khaira · Pendaftaran Mandiri

Formulir Pasien Pendaftaran MCU

Silakan isi data berikut. Data akan masuk antrian dan ditinjau oleh petugas.

  1. 1Isi 7 bagian formulir
  2. 2Kirim pendaftaran
  3. 3Konfirmasi lewat WhatsApp
Waktu Lokal· WIB
Selasa, 3 November 2026

Data Pendaftaran

7 bagian
01

Identitas & Foto Wajah

Data diri sesuai KTP, foto wajah, dan tanggal pemeriksaan.

Klik atau seret foto wajah ke sini
Format: JPG, PNG, WEBP • Maks. 5 MB
Preview

16 digit angka sesuai KTP.

02

Pekerjaan & Matriks

Matriks MCU, perusahaan, jabatan, dan uraian pekerjaan.

03

Paparan & Risiko Kerja

Paparan dan risiko di lingkungan kerja Anda — pilih minimal satu.

04

Alamat & Kontak

Alamat tinggal dan nomor HP/WhatsApp yang aktif.

10–13 digit angka, contoh 081234567890. Sebaiknya nomor yang aktif di WhatsApp.

05

Riwayat Kecelakaan / Operasi / Rawat Inap

Termasuk penyakit dalam keluarga. Boleh dilewati bila tidak ada.

1) Serangan jantung/stroke saat usia <55 th (laki-laki) / <65 th (wanita)

2) Diketahui mengalami kanker/tumor ganas

06

Riwayat Kebiasaan

Merokok, makan sayur, minum kopi, tidur, dan alkohol.

07

Vaksinasi & Pernikahan

Riwayat vaksinasi dan status pernikahan.

Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh informasi dan data identitas yang saya isi adalah benar, lengkap, dan sesuai dengan keadaan sebenarnya. Saya memahami bahwa kesalahan atau pemalsuan data dapat berdampak pada pelayanan medis dan memiliki konsekuensi hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Sesudah menekan Kirim Pendaftaran, WhatsApp akan terbuka dengan pesan konfirmasi yang sudah disiapkan — cukup tekan Kirim. Tautan nomor antrian dikirim ke WhatsApp Anda setelah pendaftaran disetujui petugas.

Pendaftaran MCULengkapi isian wajib